1. 함께 토론을 하는 분들과 함께 팟 캐스트를 하고 보기로 했다.그 최초의 테마로서 “죽음”을 거론하기로 했다.죽음과 한 것은 투표에 따른 것이었다.그 중에서 제가 “죽음”을 주제로 결정한 이유만 물어보려고 생각한다.물론 여러가지 이유가 있지만 그 중에서도 나는 이미 죽음에 대한 담론들을 한국 교회에서 말해야 할 때라고 생각한다.이제 우리는 죽음에 대해서 생각하지 않는 시대를 살아 있었다.김·현아 교수에 따르면 우리 나라는 과거에 집 밖에서 사망하면 객사와 지극히 불행한 죽음으로 간주하는 전통이 있었다.그러나 죽음을 병원에 외주를 주는, 지금은 의료 기관에서 사망하는 것, 즉 객사가 일상적이 되었다고 한다.통계청의 데이터에 따르면 1989년에는 77.4%가 집에서 12.8%가 병원에서 사망한 반면 2018년에는 76.2%가 의료 기관에서 14.3%가 자택에서 사망하게 바뀌었다고 한다.즉, 우리는 이미 죽음을 보는 것이 어려운 시대가 됐다.장례도 결혼식처럼 비즈니스가 되어 돈 벌이 수단이 되고 이제 장례식장에 가면 죽음을 볼 수 없는 시대가 된 것이다.우리는 사자의 몸(시신)을 볼 기회를 박탈당한 채 죽음에 대해서 생각할 기회(김현아 교수에 따르면 죽음을 준비할 기회)를 잃었다.즉, 지금은 교회에서 죽음에 대해서 준비하도록 그리고 죽음에 대해서 생각하게 말하지 않으면 죽음이란 나에게는 먼 뿐이라고 생각해서 죽음에 대해서 생각하는 것은 멀게 된다는 생각에서 죽음에 대해서 이야기를 하고 보자고 생각했다. 2. 그래서 처음 주자로서 저는 의료계와 관련한 죽음에 대한 주제를 말했다.문제는 녹음판이 날아가는 것이다.그래서 이렇게 블로그에 우리가 나눈 이야기를 정리하고 보자는 것이다.우리는 각 자사에 관한 책을 선정하고 그것에 대해서 설명하고 시사 문제가 있으면 하고 보기로 했다.이 방식에 대해서는 발제에 모든 권한을 주기로 했는데 아무래도 처음 일이라 pilot방송에서 내가 먼저 진행하고 보기로 한 것이다.내가 택한 책은 다음과 같다.기독교 서적은 아니다죽음을 배우는 시간 저자 김현아 출간 창비 발매 2020.07.10。이 책의 내용을 간단히 소개하자면, 처음에는 의사들이 겪는 환자들의 죽음에 대해 이야기한다. 지난번 올린 글의 일부와 연결되기도 하지만 의사도 환자의 죽음을 예고하기는 매우 어렵다. 그래서 요즘은 의료인문학이라고 해서 의사들도 환자들을 인격적으로 잘 대우할 수 있도록 서비스 정신(섬김 정신)과 죽음에 대한 인문학을 배우는 것 같았다.왜 우리는 죽음을 감추는가…?1. 언젠가 싱가포르에서 인간론을 가르치는 한 교수와 대화를 나눈 적이 있었다. 하지만 이 사회가… blog.naver.com그 이후로는 의료 기술이 발달했다고 해서 죽음을 고칠 수 없다는 저자의 논리가 본 전체를 관통한다.여기에서 연명 치료와 완화 치료에 관한 얘기가 나오고 현대 의학 또는 의학은 죽음을 막을 수 없고 죽음을 준비해야 한다고 주장한다.그렇지 않으면 우리의 마지막이 너무 끔찍할지 모른다는 것이다.마지막에는 이런 무서운 죽음은 의료 시스템의 문제라고 말한다.정부가 손을 놓고 있어 이런 일이 발생한다는 것이다.예를 들어 기업처럼 운영하는 대형 병원은 한국에만 존재하는 특수한 것이지만, 앞의 문제점을 날카롭게 지적할 수 있다. 4. 물론 내가 위에 쓴 그 내용 이외에도 “만약 정말로 불사 기술이 생기면 어떤 일이 벌어지느냐”와 “노화까지도 치료할 수 있도록 정리될 “의 재미 있는 인문학적 내용이 풍부했으나 모든 것을 주는 것도 아닌데 내 생각에는 저 위에 있는 3개의 주제가 가장 우리가 나누는 적절하다고 생각했다. 5. 먼저 말을 하고 싶은 것은 “환자의 죽음에 대비하고 있지 않는 의사”이었다.즉, 지금은 의사들도 죽어 가는 사람들에 대해서 어떻게 대해야 하거나 바로” 죽어 가는 사람에 대한 방법”을 배우기 시작했다.마찬가지로 한국 교회에서도 지금 우리는 기독교 신자로서 ” 죽어 가는 사람에 대한 법”이나 “장례를 치른 성도를 어떻게 위로?”에 대해서 이야기를 해야 한다는 생각이 들었다.이런 주제가 너무나 중요한데도 놀랍게도 한국 교회 내에서는 이런 주제에 관한 책이 많지 않다.모두들 그냥 실제로 경험하면서 사역의 경륜으로 장례를 치른 가족을 위로하다.그런데 솔직히 이것이 교회 내에서 그만큼 중요하다면 신학교에서 가르치는 것이 옳다.어떻게 장례를 치른 가족에 대해야 하거나 죽은 아들을 보고 오열하는 부모를 어떻게 위로해야 하는지에 대해서 가르칠 과목이 전혀 없다.다만 상식의 선에서 스스로 위로한다는 것이 전부다.내가 SBC에 있을 때는 이에 대해서 2시간 정도 배울 수 있었다.정기 커리큘럼 안에 이에 대한 내용이 존재했다.또 교수 가운데 장례를 주도해야 하지 않았던 어떤 교수가 어떻게 죽은 사람을 위로해야 하는지에 대해서 강하게 강조한 기억이 있다.그러나 이는 싱가포르의 상황이며, 각국의 상황에 의해서 다르게 적용되기 때문에 교수는 각국에서 어떻게 위로해야 할지 생각하고 보라고 촉구했다. 6. 다음에 나눈 주제는 죽음을 치료의 대상으로 보는 사람이다.저자는 현대 의학이 죽음을 치료할 수는 없지만 마치 죽음을 치료할 수 있는 것처럼 보인다고 지적한다.이에 대해서 저자는 다양한 이야기를 나누지만 그 중 몇가지만 듣고 보면 다음과 같다.많은 사람이 의료 기술이 향상되면서 수명이 늘어났다고 생각하고 있지만, 그것은 착각이다.수명 연장은 사실 식량의 안정적 공급에 의한 영양 상태 개선과 근대 사회로의 이행에 의해서 발전한 공중 위생의 덕분이다.김·현아,<죽음을 배우는 시간>결국 쇠약한 노인이 사망하는 마지막 단계, 근력 저하에 의한 활동력 저하->식사 섭취 부진->영양 실조 및 탈수에 의한 장기 기능 저하->인두통 약화에 따른 흡입과 폐렴->죽음이라는 과정이 모두 처치가 가능한 질환으로 변모하게 된 것이다.사회는 죽음에 대해서 말하는 것보다 현대 의학의 발달로 인간이 얼마나 오래 살 수 있게 되었는지 그 전 같으면 죽은 상황에서 얼마나 극적으로 생명을 구할 수 있는지에 초점을 맞추고 있다.그래서 사람들은 점점 더 죽음의 준비가 없다.의사들의 사망 진단서에는 더 이상 노환이 사망 원인으로 등장하지 않는다.심부전, 신부전, 폐렴, 감염증.모든 사망에는 의학적 진단명이 붙어야 한다.김·현아,<죽음을 배우는 시간>그리고 길가메시 프로젝트라는 것이 있지만 인간이 영원히 살 수 있도록 연구하는 프로젝트다.그러나 저자는 이에 대해서 부정적으로 바라볼 수 있다.문제는 여기서 발생하지만 노쇠에 의한 죽음이 세분화되어 각각의 것을 심부전, 신부전, 폐렴 등으로 진단하게 되면, 노쇠로 죽게 된 사람을 살리기 위해서 연명 치료를 하게 된 것이다.그런데 이러한 연명 치료가 얼마나 무서운 것인가, 집중 치료실을 찾은 환자는 이곳을 지옥이라고 표현한다.인공 호흡기를 낀 상태에서는 자발 호흡을 어떤 형태로든 죽이지 않으면 제 정신으로는 버티기가 어렵다.따지고 보세요.자연스러운 호흡 리듬을 깨고 기계가 규칙적으로 그것도 가슴이 찢어지는 듯한 압력으로 강제로 공기를 불어넣는 것이 어떻게 편할 수 있을까?인공 호흡기에 견디기 위해서는 결국 자발적인 호흡 중추가 마비되도록 진정제를 투여하고 환자를 깊은 무의식적으로 떨어뜨리는 방법밖에 없다.김·현아,<죽음을 배우는 시간>노환으로 식사 섭취 부족이 발생하면 코를 통해서 영양을 공급하고 숨을 쉬지 않으면 인공 호흡기를 달고 심장이 제대로 작동하지 않으면 또 다른 기계를 붙이고 강제적으로 심장이 뛰도록 한다.그러나 진정제를 투여하고 제 정신을 유지할 수 없는 환자는 죽지 않았지만 살아 있는 것도 아니다.이것이 연명 치료이다.저자는 그래서 연명 치료가 아니라 완화 치료를 해야 한다고 말했다.치료를 목적으로 하는 것이 아니라 고통의 경감을 목적으로 하라는 것이다.(물론 치료가 가능한 것이면 치료해야 하지만.)치료가 불가능하고 죽을 수밖에 없는 사람을 억지로 호흡시키고 무리하게 심장이 두근거리고 삶을 연명하는 것에 여러가지 무서운 것만 남긴다.(갈비 뼈가 부러지고 내부 장기를 모두 부수고 환자를 피투성이가 되거나 폐가 완전히 감염되어 항생제로도 죽이지 못하는 병이 환자의 전신을 잠식시키는 등 일반인보다 죽음을 자주 목격하는 의료인으로서 분명한 것은 병원은 삶의 마지막을 지내는 장소로서 결코 바람직하지 않다는 것.특히 가장 가까운 가족과의 접촉도 금지되는 집중 치료실에서 죽음은 더욱 그렇다.김·현아,<죽음을 배우는 시간>그런데 왜 이런 일이 발생하는가 하면 연명 치료의 굴레가 빠지기 때문이다.한번 연명 치료를 시작하자 이를 말릴 수 없다.왜냐하면 이는 안락사가 되기 때문이다.연명 치료를 시작하기 전이었다면 노환으로 별세가 되지만 연명 치료를 시작하는 순간에 연명 치료를 그만두면 이는 살인이다.특히 임종의 하루 이틀 전부터 혈압이 현저히 떨어진, 가래가 끓는 소리를 내고 눈을 위에 들어 올리는 증세를 보인다고 한다.의식의 변화는 진정·미노오 단계를 거쳐서 혼수, 사망에 이르는데, 이는 ” 자는 듯 편안히 눈을 감는다”이란 표현을 의학적으로 설명한 것이다.임종이 다가오자 통증은 오히려 줄어들 것으로 관찰되지만, 임종 환자의 50%는 거의 통증을 느끼지 않아 25%는 가벼운 통증 또는 중등도의 통증만 느낀다.환자가 가래 끓는 소리를 내자, 옆에서 지켜보는 가족들이 당황한 바 있다.특히 호흡 곤란과 함께 오는 경우 이는 집에 있는 환자를 의료 기관에 옮기는 중요한 계기가 된다.임종 환자의 가래 끓는 소리를 의학적으로 “임종 대천명(deathrattle)”으로 알려졌다.임종 천명은 신체 기능이 쇠퇴하고 기관지에 쌓인 분비물을 뱉거나 삼키거나 못하면서 기도 내에 분비물이 쌓이면서 발생한다.임종을 맞는 환자의 절반 정도로 임종의 약 17~57시간 전에 들린다고 보고된다.이 증상이 일어날 때에 대체로 의식은 혼수 상태이며 환자는 불편함을 거의 느끼지 못한다고 알려졌다.그러나 이를 지켜보는 가족에는 임종의 모습이 트라우마로 남아 환자가 사망한 뒤에도 몇년간 회상할 수 있다는.이 시점에서 도저히 참지 못하고 환자를 의료 기관에 옮긴 순간 연명 치료의 굴레에 걸리게 된다.김·현아,<죽음을 배우는 시간>우리가 토론했을 때 존엄사와 안락사를 구분하고 연명 치료를 중단하는 것은 존엄사에서 암이나 기타 질병으로 고통 받는 환자에게 치사량에 가까운 약물을 투여하고 삶을 마치도록 하는 것은 안락사에 구분했다.실제로도 이런 구분할 것으로 전망기독교도인 우리로서는 안락사는 못하지만, 존엄사는 가능하다고 생각한다. 7. 그리고 이제 거대 담론에 이동하는데 이 모든 것이 의료 시스템이 잘못됐기 때문이라는 게 저자의 주장이었다.세계에서 드문 규모의 거대 기업의 대형 병원 경영을 허용한 한국에서는 환자를 완전한 개체로 보고 전인적인 치료를 하는 것이 점점 어려워지고 있다.대형 병원은 병원 경영을 기업 경영과 동일시하면서 이왕이면 이윤의 높은 의료 서비스를 판매하려고 한다.대화는 멀고 클릭은 다가오는 전자 진료 기록 카드와 전자 처방으로 상징되는 현대의 진료 패턴도 중요한 원인이다.”손발이 저리고 아파서 잘 못 자.”아 그러십니까?그럼 제가 약을 드립니다.(클릭, 클릭.진통제 신경통 치료제, 수면제 처방)다음 환자…”상황이 이렇게까지 된 배경에 어떤 음모가 있는 것 아니냐고 의심하지 않으면 이상한 정도다.제약 회사의 공격적 마케팅이 무분별하게 이루어지고 비싼 장비에 투자해서 이윤을 취해야 하는 의료 자본가도 병원 시스템을 좌지우지하려 했다.충분한 진료 시간을 보장하면 약의 처방이 줄어들 것인데, 진료 시간 보장에 관심이 없어 단지 검사 보수만을 올리는 정부의 행동을 보면 의심은 더욱 커진다.김·현아,<죽음을 배우는 시간>저자가 예로 든 것의 하나는 갑상선 암이지만, 이것이 논란이 된 것이 2014년이며 2020년 현재 국립 암 센터 연구 팀이 갑상선 암의 사망자 120명과 일반인 1,184명을 대상으로 환자-대조군 연구한 결과 초음파 검사를 이용한 갑상선 암 검진이 갑상선 암의 사망을 줄이는데 효과가 없다고 밝혔다.저자의 말에 따르면 갑상선은 검사하는 것만으로 가끔 암과 보이는 것이 나오는데 이를 조기에 발견했다고 해서 생존율에 아무런 영향도 없다는 것이다.일단 암세포가 나오면 더 이 사이의 저항은 무의미해진다.갑상샘라는 인체에 없어서는 안 되는 중요 기관이 한칼에 날아간다.그리고 환자는 평생 갑상선 호르몬제를 먹어야 하는 인생을 보내게 된다.김·현아,<죽음을 배우는 시간>이 부분은 분명히 나에게 충격이었다.주변에 갑상선 암에 걸린 사람이 꽤 많았기 때문이지만 더 아는 한명은 20대에 갑상선 암으로 2차례 치료를 받아야 할 정도였다.비슷한 사례가 전립선 암이지만 책의 어느 교수는 전립선 암 표지자 검사(PSA검사)를 하고 암 세포가 있다는 사실을 알았다.전립선 절제술을 할지 고민하다 보면 전립선 수술을 하려고 합병증으로 요실금과 발기 부전이 생길 가능성이 있다는 소리를 들었다.망설이고 수술을 하고 수술은 성공적으로 끝났지만 발기 부전이 생겼다.3년 후 이 교수는 발기 부전으로 인하여 우울증에 빠지고 그때쯤 PSA검사에 대한 비판이 제기된다는 말을 듣고 최신 논문을 검색했다.그리고 충격을 받았다.왜냐하면 PSA검사에서 전립선 암을 진단된 뒤 수술을 한 사람으로 없는 사람의 생존율에 차이가 없다는 논문을 보았기 때문이다.(그래서 생존에 아무런 영향이 없는 이들에게 “암이란 이름을 붙이는 것은 그만두었다”다는 의견이 대두하고 있다.)여기서 다시 갑상샘암 과잉 진료 논란에 대해서 이야기하고 보면 저자는 다음처럼 말했다.한국 의사 집단도 어디까지나 한국 사회가 깐 멍석 위에서 놀집단일 수밖에 없다.의사들이 과거 수십년간 의료의 모든 문제는 저가격이 근원이라고 줄기차게 외쳤지만 일반인의 공감을 전혀 받지 못 했다.공감 못하는 것은 의사는 고수익을 얻은 직업군이어서 저수에서 착취된다는 주장이 일반인의 직관에 반하기 때문이다.그런데 내용을 잘 보면 의사의 고유 행위, 즉 환자 문진과 진찰, 상담, 각종 시술로 수술 등과 첨단 기계 장비를 동원하는 검사 사이에는 큰 격차가 있다.의사의 고유 행위 속에는 시간당 보수가 최저 임금에도 못 미치것도 있다.반면 검사들은 일반적으로 높은 이윤이 보장된다.제대로 코스트 시프트(cost shift수입을 이전하고 전체의 수지를 맞추는 행위)이 일어나는 것이 한국의 의료.일단 암이라고 진단되면 PET-CT라는 높은 이윤 검사를 몇번도 할 수 있다.그리고 병원 경영진은 이런 고 이윤 검사를 많이 한 의사들에게 혜택을 주고 이윤도 없는 양질의 진료( 긴 진료 시간과 환자에 대한 자세한 설명 등)을 하는 의사들은 불이익을 준다.많은 병원이 의사의 수입을 순수하게 버는 금액에 연동시키고 결정한다.또 보직과 승진 심사에까지 영향을 미칠 것도 드물지 않다.정부는 이런 현실을 정확히 알면서 아무 일도 안 하고 손을 놓고 키웠다.지금도 의료 급여 협상 때”진찰료에 대해서는 인상 절대 불가”이라는 경직하고 완강한 태도를 보여보건 복지부 공무원들도 이른바”새 의료”의 낙인을 찍고 들어온 가치도 모르는 검사들의 보수를 만드는 데는 엄청난 관대하다.이런 현실을 알아야 큰 그림을 볼 수 있어 문제를 해결할 대안을 세울 수 있게 된다.김·현아,<죽음을 배우는 시간>여기서 우리가 알 수 있는 것은 과잉 진료가 문제가 된다는 것이다.게다가 이런 진료로 드러난 질병은 뒤늦게 병이 아닌 것으로 밝혀질 수도 있다.그럼에도 불구하고 의료 시스템이 잘못되고 정부가 조장하고 있기 때문에 이런 일이 계속되고 있다.현재 의사와 정부 사이에 갈등이 있지만 갈등의 배후에도 이와 비슷한 일이 있어 보인다.의사들은 근본적인 의료 시스템의 개혁을 원하고 있지만 정부는 의사의 수를 늘림으로써 해결하겠다고 한다.(코로나에 대한 정부의 대응만 봐도 이번 정부는 늘 근본적인 해결이 아니라 표에 나타난 것만 다루고 있는 것 같다.그리고 일부 집단을 “악”으로 규정하고 모든 책임을 떠넘기고 있는 것처럼 보인다.지금도 의사들은 단지 욕만 먹고 있다.)의사(의료진)의 파업과 그 이유에 대한 단상 의사들이 파업을 하고 한국 정부는 의사를 고발하는 사태가 벌어지고 있습니다. 대한의사협회는 8월 26일… blog.naver.com그렇다면 우리는 어떻게 해야 할까.나는 이 부분에 대해서 우리가 사회를 개혁하지 않는 이상 계속해서 새로 늘어나는 검사에게 “건강 염려증을 가져서는 안 되”이라고 주장했다.실제로 성경은 우리에게 “걱정 마라”라고 명령한다.그러나 우리가 염려증에 빠지면 오히려 해결되는 것이 아니라 더 많은 문제를 야기할 가능성도 있다.저는 CT촬영에서 방사선 폭탄을 투하할지 여부를 다시 한번 보호자라고 말했다.사람들이 쉽게 찍을 수 있다고 생각한 CT촬영의 방사선 피폭량은 자연 상태로 노출된 피폭량을 고려하면 짧고 3년, 조영제를 사용할 경우 7년간 받는 양을 한꺼번에 받는 것과 마찬가지다.암 환자가 흔히 양전자 방출 컴퓨터 단층 촬영은 8년 치를 한꺼번에 맞는 수준이다.그것을 모르는 사람들은 검사 중에 암이 될 가능성은 잘 모르고 조기 암 진단을 받을 수 있도록 정밀 촬영을 하고 준다고 한다.김·현아,<죽음을 배우는 시간>8. 그 밖에도 여러가지 이야기가 생겼다.죽음에 대해서 어떤 준비를 하는지 등 이 글에서 다룬 것보다 더 많은 이야기를 인용하고 나눴다.무엇보다 죽기 전에 음식을 그만두고 집에서 깨끗하고 평화롭게 죽는 것에 대해서 생각할 수 있었다.의료 사업, 죽음 비즈니스에 빠지게 되면 병원에서, 그리고 결국은 집중 치료실에서 무참히 죽을 수밖에 없다.물론 이에 대해서 모두가 무조건 동의하는 것이 아니었다.하지만 적어도 우리가 살아가는 사회에서 일어나는 죽음에 대한 비즈니스를 생각하면 죽기 전에 죽음을 어떻게 준비해야 하는지에 대해서 미리 얘길 하고 볼 중요한 것 같다.(물론 하나의 유일한 답은 없을 것이다.)우리가 어떻게 죽는지에 대해서 미리 생각하고 봐야 갑자기 직면했을 때 준비되지 않은 죽음을 체험할 수 있다.그리고 저자는 준비가 안 된 죽음이 너무 무섭다고 한다.죽음에 대해서 말하지 않는 시대를 살아 있지만, 그러므로 우리는 교회에서 그리고 가족 속에서 어떻게 죽음을 준비하느냐에 대해서 생각하고 보는 것이 유익하다고 생각한다. 9. 마지막으로 이번 모임을 정리하면,(거의 나의 말만 들고는 있지만)우리가 전혀 모르는 “병원에서 죽음”에 대해서 나누면서 여러가지 생각할 수 있었다.생각보다 정말 유익한 시간이었다.
